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王清任三步辨瘀血法及其临床应用
作者/温武兵
一、首辨瘀血典型症状的有无
无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热"等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病"，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如"夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。
对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛"者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒"等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在
在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症"，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发"所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨"而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀"之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展"的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病"，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在
审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
血小板减少症
被称为血小板的血细胞在身体的止血过程中扮演了很重要的角色。
如果患有血小板减少症，血液中的血小板含量就比正常数量少了约 1/3 左右。其结果是，如果由于任何原因而造成内部出血或体外出血，流血时间就会比正常流血时间要长。
发病原因
发生血小板减少症，通常是由于身体所形成的抗体(通常是有防护作用的生化物质)攻击自身的血小板所致。健康的血小板遭到破坏，随后以极快的速度从血流中被排除。这种血小板减少症叫作特发性血小板减少症紫癜。这种病的起因不明。服药治疗别的疾病，也会引起血小板减少症。接受放射性疗法或癌症化学疗法的人发生此症的情况也相当普遍。
血小板减少症也是诸如白血病等血液病的一种症状。此外，在短时间内接受太多输血(例如在动大手术期间)，或在患其他疾病时发生异常出血及凝血，血小板数量也会减少。
饮食禁忌
1、本病患者平时宜多食花生(包括花生衣)、红枣、核桃、桂圆、扁豆、茄子等食物。
2、因食用鱼类或虾类、蛤类、蛋类、鸡肉、牛奶等而引起紫癜者，应禁食这些食物。
3、机体对某种食物发生变态反应，而引起毛细血管的渗透性和脆性增高，致使发生紫癜，应避免食用此种食物。
4、患病期间，忌食油腻生硬食物，酒酿、酒糟、海味等“发物”，亦应忌食。
营养食谱
蒸猪肝
[ 用料 ] 猪肝 200 克，云耳 20 克，冲菜两片，调料适量。
[ 制作 ] 将猪肝切薄片，用小苏打粉水腌 2 小时，再洗去苏打味，抹干。云耳热水烫后，过冷水。冲菜切小条。将三样混合调味后蒸熟。可常食。
[ 功效 ] 利于肝血生成，促进血小板的功能。
黄芪乌骨鸡
[ 用料 ] 乌骨鸡 1 只，黄芪、冬笋、火腿各适量，佐料适量。
[ 制作 ] 将鸡洗净，用沸水烫一下捞出，然后放入砂锅内，并放入黄芪、冬笋片，盐、葱姜少许，先用大火，后改为小火炖至熟烂。如入葱、姜片、味精、火腿片、盐等佐料，再煮沸时即可食用。
[ 功效 ] 益精填骨髓，大补气血，对血小板减少症有较好的疗效。
[ 备注 ] 肝阳上亢、头晕目眩、咳痰浓稠者禁食。
大枣藕节汤
[ 用料 ] 藕节 250 克，大枣 1000 克。
[ 制作 ] 藕节水煎至黏稠状，再加入大枣煎熟，去藕节，吃大枣，每次 10 枚，每天 2～3 次，连服 2～3 个月。
[ 功效 ] 可治疗血小板减少性紫癜。
营养产品调理建议：
■3 倍用量：蛋白质粉 维生素C
■2 倍用量： 铁质叶酸片 螺旋藻片 B族维生素
■1 倍用量： 复合维生素
蛋白质粉：增强机体的免疫力，以增强机体的造血功能。
维生素C：促进机体内铁质的吸收和利用，促进叶酸利用。
螺旋藻：含有极为丰富的铁质和叶绿素，对贫血效果显著。
B 族维生素：制造血液所必须的营养素，尤其是叶酸和B 12 。
复合维生素：为机体提供全面的营养素，所含的铁是富马酸亚铁，含铁量和吸收率高，是合成血红蛋白的重要原料。
铁质叶酸片： 制造血红素和肌红素的主要物质。刺激血红蛋白、肌红蛋白的合成，预防和治疗因缺铁而引起的贫血。 促进抗体的产生，提高免疫力 。
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